EJEMPLO DEL FORMATO DE EVIDENCIA, PRODUCTO GUIA 4 DEL SG-SSST

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
FORMATO REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES  PROFESIONALES  -NTC3701
No.	Fecha del evento	Identificación del trabajador	Ocupación	Departamaneto o seccion	Sitio del evento	Descripción del evento	Análisis de casualidad
							Causas inmediatas		Causas  basicas
							Cond inseguras	Acto inseguro	Fac trabajo	Fac personales
1	15/01/2016	30270415	Secretaria de Gerencia	Administracion Alta Gerencia	Escaleras del Edificio Administrativo	Salia de la Oficina ubicada en el segundo piso, alli estan las oficinas  de la Gerencia para dirigirse a las oficinas de contabilidad ubicada en el Primer piso, al comenzar a bajar las escalas, estas estaban resbalosas y me cai, sufriendo un golpe en la rodilla derecha, lo que imposibilito seguir caminando	Piso resbaloso	NO se coloca o advierte a los transeutes o empleados, sobre el riesgo existente en ese momento, no hay colocacion de avisos o señales de prevencion, falta de atencion a las distintas condiciones presentadas en el psio del edificio y mas en las escaleras que dan acceso a todos los pisos del edificio administrativo	Las instrucciones, entrenamiento, Las instrucciones yorientacion que se requiere, un inadecuado manejo en los criterios de diseño, especificidad y conocimiento de las normas de seguridad industrial	Verificacion de las instruccines deficentes por parte de lso empleados
2	08/04/2016	45815210	Jefe de Mantenimiento de Bodega	Operativo Asistencial Bodegas	Planta Fisica de las Bodegas	Se encontraba realizando actividades de mantenimiento a la lata fisica y pintura a las paredes del edificio a una altura de mas o menos dos metros del piso, El trabajador perdio el equilibro al realizar una maniobra peligrosa, ocasionando con ello que se callera al piso, como consecuencia de ello se fractura la mano derecha a la ltura del codo, y una pierna a la altura del empeine con esposicion del hueso	Espacio libre, sin señales de revencion e inadecuado para el movimiento de personas u objetos, no existe un procedimiento inadceuado o peligroso	No asegurar o advertir el sitio de trabajo en forma inadecuada, que resenta este tio de accidnetes, no usar equipo adecuada como proteccion personal	La supervision y liderazgo deficiente en las instrucciones o en el entrenamiento requerido por parte de los trabajadores, medicion y evaluacion inadecuad de las labores por parte de  los trabajadores
3	15/06/2016	38912546	Auxiliar Contable	Administrativo	Oficinas del Edificio Administrativo	Mantiene un cansancio corporal, debido a la exposicion a las largas jornadas nocturas, presentandose con ello un cansacio muscular a la altura del hombro		No advertir sobre el riesgo, no asegurar el sitio de trabajo, omitir el uso de equipo adecuado ara trabajar, adoptar posicion incomodas ara realizar la tarea, usar los equipos de manera incorrecta, o mantener posiciones adecuadas, o parse por tiempos ara descansar o tomar osiciones ergonomicas adecuadas	Las politicas, los procedimientos, las guias o practicas inadecuadas, la planeacion y/o la programacion inadecuada en la ejecucion de as labores por parte de los empleados y/o trabajadores de la empresa, evaluacion inadecuada de las labores, consideraciones inadecuadas de los distintos factores de alicacion ergonomicas en los elementos de trabajo	Fatiga por exceso de trabajo y la falta de descansos intermedios par aliviar el cuerpo de la fatiga, y exceso trabajo mental. Extrema demanda de decisiones y/o opiniones. Demanda de concentracion, percepcion xtrema de trabajao o labores cotidianas. Falta de estimulo al buen desempeño de las labores cotidianas
	Identficación del Aprendiz: 4.419.095 Filadelfia, Cds
	Nombres y Apellidos:		Diego Jose Orozco Carmona
	Fecha de elaboración:		28/07/2016
	Codigo curso:		1234276